IDENTITÉ :

 Madame /  Monsieur

Nom :

Prénom :

Adresse personnelle :

Code postal :

Ville :

Pays :

Téléphone Portable :

E-mail :

Date de naissance : (jj/mm/aaaa)

Age :


PROFESSION :

Dernier diplôme / titre obtenu :

Ancienneté dans un poste managérial en exploitation (nb années) :

En activité : oui / non

Fonction actuelle :

Dans quelle entreprise :

Responsable de la formation au sein de votre organisme / entreprise :

Téléphone du responsable :

E-mail du responsable :


MODE DE FINANCEMENT :

Salarié :
    - Temps de travail :  Temps plein Temps partiel
    - Situation :  CDI CDD Intermittent
    - OPCO : AFDAS  autre, précisez :
 
    - Dispositif :  Plan de développement des compétences  CPF de transition

Autre :
    Situation :
demandeur.se d’emploi bénévole gérant.e
    autre, précisez :
    financement personnel
    autre financement, précisez :


LA FEMIS :

Comment avez-vous connu la formation Directeur d'exploitation cinématographique ?
(Si le stage vous a été recommandé par des ancien-nes stagiaires, n'hésitez pas à les nommer)


* tous les champs sont obligatoires